申請書一覧

給付・請求に関する書式

No. 書式 記入例
18 出産手当金 支給申請書 記入例
19 出産育児一時金 内払金支払依頼書・差額申請書
（直接支払制度を利用した場合）		 記入例
20 出産育児一時金 支給申請書
（直接支払制度を利用しない場合、海外で出産した場合）		 記入例
21 療養費 支給申請書（治療用装具） 記入例
22 【添付】装具作製確認書  
23 【添付】治療用装具の写真について
※装具の写真をメール等で提出してください。		  
24 療養費 支給申請書（立替払、はり・きゅう、あんま・マッサージ） 記入例
25 傷病手当金 請求書 記入例
26 【添付】同意書（初回のみ）  
27 【添付】療養状況・日常生活状況報告書
（受診日が1ヵ月当たり3日以内の方は必須）		  
28 埋葬料（費）支給申請書 記入例
29 第三者の行為による傷病届（交通事故の場合）  
30 第三者の行為による傷病届（自損事故の場合）  
31 第三者の行為による傷病届（傷害等の場合）  
32 念書・同意書  
33 限度額適用認定証 交付申請書 記入例
34 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 記入例
35 特定疾病認定申請書 記入例
36 海外療養費 支給申請書【医科】（病気・けが） 記入例
37 海外療養費 支給申請書【歯科】（歯の治療） 記入例
38 移送費 支給申請書 記入例
39 高額介護合算療養費 支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書  

健診等に関する書式

No. 書式 記入例
40 人間ドック補助金申請書 記入例
41 特定健診 問診事項  
42 乳がん検診
※申請については、Pep Up の『各種申請』から申請をお願いします。