申請書一覧 | ユニプレス健康保険組合

健康保険の資格・適用に関する書式

No.	書式	記入例
1	被扶養者異動届	記入例（追加）記入例（削除）
2	被扶養者として申請する者の収入調査書	記入例
2	給与収入のみである旨の申立書
3	被扶養者再認定届	記入例
4	資格確認書交付申請書	記入例
5	資格確認書再交付申請書	記入例
6	被保険者証・資格確認書・高齢受給者証・限度額適用認定証　滅失・回収不能届	記入例
7	高齢受給者証再交付申請書
8	氏名・住所変更届	記入例（氏名変更）記入例（住所変更）
9	資格確認書等の氏名・性別表記に関する申出書
10	任意継続被保険者資格取得申請書及び給付金振込口座届出書	記入例
11	任意継続被保険者資格喪失申出書	記入例
12	産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届	記入例
13	産前産後休業終了時報酬月額変更届
14	育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届	記入例
15	育児休業等終了時報酬月額変更届
16	マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書
17	資格情報のお知らせ再交付申請書	記入例

No.	書式	記入例
18	出産手当金支給申請書	記入例
19	出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書（直接支払制度を利用した場合）	記入例
20	出産育児一時金支給申請書（直接支払制度を利用しない場合、海外で出産した場合）	記入例
21	療養費支給申請書（治療用装具）	記入例
22	【添付】装具作製確認書
23	【添付】治療用装具の写真について ※装具の写真をメール等で提出してください。
24	療養費支給申請書（立替払、はり・きゅう、あんま・マッサージ）	記入例
25	傷病手当金請求書	記入例
26	【添付】同意書（初回のみ）
27	【添付】療養状況・日常生活状況報告書（受診日が1ヵ月当たり3日以内の方は必須）
28	埋葬料（費）支給申請書	記入例
29	第三者の行為による傷病届（交通事故の場合）
30	第三者の行為による傷病届（自損事故の場合）
31	第三者の行為による傷病届（傷害等の場合）
32	念書・同意書
33	限度額適用認定証交付申請書	記入例
34	限度額適用・標準負担額減額認定申請書	記入例
35	特定疾病認定申請書	記入例
36	海外療養費支給申請書【医科】（病気・けが）	記入例
37	海外療養費支給申請書【歯科】（歯の治療）	記入例
38	移送費支給申請書	記入例
39	高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

No.	書式	記入例
40	特定健診問診事項
41	乳がん検診 ※申請については、Pep Up の『各種申請』から申請をお願いします。

事業所	提出先
ユニプレス（株）	コミュニケーションプラザ人事部ページ内に記載の社会保険各地区の担当窓口
ユニプレスサービス（株）	総務・経理部
ユニプレス九州（株）	人事・総務課
ユニプレスモールド（株）	業務部
ユニプレス精密（株）	業務課
ユニプレス物流（株）	管理部
任意継続被保険者	ユニプレス健康保険組合